| 的 Summary of Benefits 和 Coverage (SBC) 文档 will help you choose a health 计划. SBC向你展示了你和 计划 would share 的 cost for covered health care services. 注:有关此费用的信息 计划 (称为 溢价)将另行提供.
这只是一个总结. 了解更多关于你们保险范围的信息, 或者要一份完整的保险条款, 请拨打1-800-291-1425或到 pharmacy.bharatswaroopacademy.com. 对于常用术语的一般定义，例如 允许数量, 平衡账单, 共同保险, 共同付费, 可扣除的, 提供者，或其他 强调 术语见术语表. 您可以在以下网址查看词汇表 http://www.HealthCare.gov/sbc-glossary 或致电1-800-291-1425索取副本. |
| 重要的问题 | 答案 | 为什么这很重要: | |
| 总体是什么? 可扣除的? | $ 0 |
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| 在你满足你的要求之前，有服务包括在内吗 可扣除的? | 是的 | 这 计划 没有。 可扣除的. 但是一个 共同付费 可以申请. | |
| 还有其他的吗?
免赔额 特定服务? |
No | 你们不必见面 免赔额 特定服务. | |
| 是什么? 现款支付的限制 对于这个 计划? | PPL*医生就诊费用400美元/家庭
PPL /家庭600美元 处方药 非ppl医生就诊400美元/家庭 非ppl药物600美元/家庭 非ppl医院600美元/家庭 |
的 现款支付的限制 is 的 most you could pay in a year for covered services. 如果你还有其他家庭成员 计划，整个家庭 现款支付的限制 必须满足.
* PPL表示参与 提供者 列表.
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| 是什么 不包括在
的 现款支付的限制? |
的 extra cost of using br和 name or non-preferred drugs,
balance-billing 收费，还有医疗保健 计划 不包括. |
Even though you pay 的se expenses, 的y don’t count toward 的 现款支付的限制. | |
| 如果你使用信用卡，你会付更少的钱吗 参与 提供者? | 是的. 看到pharmacy.bharatswaroopacademy.com
或致电1-800-291-1425获取参与名单 供应商. |
这 计划 使用“参与” 提供者 列表(PPL) 网络. 如果你使用a，你会付更少的钱 提供者 在 计划”s 网络. 如果你使用an，你将付出最多的代价 网外供应商，你可能会收到来自……的账单 提供者 对于两者之间的差异 供应商的你的收费是多少 计划 支付(平衡账单). 注意你的 网络供应商 可能会用到 网外供应商 对于某些服务(如实验室工作). 与你的 提供者 在你得到服务之前. | |
| 你需要吗? 推荐 看一看 专家? | No | 你可以看到 专家 你没有选择 推荐. |
| 所有 共同付费 和 共同保险 这张表中所示的费用是在你的 可扣除的 已经满足了，如果一个 可扣除的 适用于. |
| 常见的 医疗事件 |
您可能需要的服务 | 你需要支付的费用 | 限制、例外 & 其他重要信息 | |
| 参与供应商
(你会付最少的钱) |
代表供应商
(你会付出最多) |
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| 如果你去医疗中心 提供者的 办公室或诊所 | 初级护理 去治疗受伤或疾病 | $20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | 没有一个 |
| 专家 访问 | $20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | 没有一个 | |
| 预防保健/筛选/
免疫接种 |
$20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | Routine physical exams are covered f或者一个ges under 6 和 over 54; annually or semi-annually by a gynecologist; or by a 专家 as part of 的 专家’s care of a medical condition.
共同支付 应用. |
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| 如果你有一个测试 | 诊断测试 (x光、血液检查) | 免费 | 免费 | 没有一个 |
| 成像(CT/PET扫描，核磁共振) | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| If you need drugs to treat your illness or condition
更多关于 处方药保险 可在 pharmacy.bharatswaroopacademy.com.
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仿制药或
首选品牌药 |
$15 元钱 每30天供应
$5 元钱 邮购每90天供应 |
$30 元钱 每30天供应
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非邮购最多可供应90天.
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可获得非专利药的品牌药 |
$15 元钱 每30天供应.*
$5 元钱 邮购每90天供应.* *Plus 的 difference in cost between 的 generic 和 br和 product. |
$30 元钱 每30天的供应量，
plus 的 difference in cost between 的 br和 和 generic product.
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如果开处方的医生获得了 医学的必要性 authorization 的re will be no additional payment for 的 use of 的 br和 drug. | |
| 非优选品牌药
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$15 元钱 每30天供应.*
$5 元钱 邮购每90天供应.* *Plus 的 differential payment that is approximately equal to 的 difference in cost between 的 首选 和 非优先考虑 product. |
$30 元钱 每30天的供应量，
plus 的 differential payment that is approximately equal to 的 difference in cost between 的 首选 和 非优先考虑 product. |
如果开处方的医生获得了 医学的必要性 authorization 的re will be no additional payment for 的 use of 的 非优先考虑 drug. | |
| 首选 专业的药物
非优先考虑 专业的药物
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CVS专业药房每30天供应5美元
CVS专业药房每30天供应5美元
CVS专业药房每30天供应5美元 $15 每30天供应 at any o的r Specialty pharmacy |
If 专业的药物 are obtained at a non-网络 Specialty pharmacy, a $30 每30天供应 元钱 适用于.
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预先授权 是所有人都需要的 专业的药物.
所有药物都在 专业的药物 列表 must be obtained from a CVS Specialty Pharmacy.
如果非首选 专业的药物 在课堂上 专业的药物 选择列表, 的 prescriber will be asked to consider a 首选 drug to be used before 的 非优先考虑 drug will be covered. |
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| 如果你有门诊手术 | 设施费(e).g.(流动外科中心) | 免费 | 免费 | 没有一个 |
| 医生/医生的费用 | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| 如果你需要立即就医 | 急诊室护理 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 only 适用于 to physician’s charge for 的 emergency room 访问. |
| 紧急医疗运输 | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| 紧急护理 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 只适用于医生的费用为访问. | |
| 如果你住院的话 | 设施费(e).g.(病房) | 免费 | 的 计划 支付参与费的90% 提供者 率. 的 Beneficiary is responsible for 的 remaining balance of charges up to 的 $600 annual 现款支付的最大. 保持无害条款可能不适用. | Private rooms are not covered unless patient’s condition requires isolation or no semi-private room is available. |
| 医生/医生的费用 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 only 适用于 to physician’s charge for hospital 访问s. | |
| If you need mental health, behavioral health, or substance abuse services | 门诊服务 | $20 元钱 每访问
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$30 元钱 每访问
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Alcoholism 和 drug rehabilitation programs must be provided by an accredited facility. |
| 住院服务 | 免费 | 的 计划 支付参与费的90% 提供者 率. 的 Beneficiary is responsible for 的 remaining balance of charges up to 的 $600 annual 现款支付的最大. 保持无害条款可能不适用. | 住院服务 must be provided by an accredited facility.
计划 payment for non-PPL hospital 和 related benefits is limited to 90% of 的 amount that would have been paid to a PPL hospital. |
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| 如果你怀孕了 |
办公室访问 |
$20 元钱 每访问
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$30 元钱 每访问
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根据服务的类型，a 共同付费 可以申请. 共同付费 does not 应用 when childbirth/delivery is billed as a bundled service. Maternity care may include tests 和 services described elsewhere 在 SBC (i.e. 超声波.) |
| 分娩/分娩专业服务 | 免费 | 免费 | 共同付费 does not 应用 when childbirth/delivery is billed as a bundled service.
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| 分娩/分娩设施服务 | 免费 | 的 计划 支付参与费的90% 提供者 率. 的 Beneficiary is responsible for 的 remaining balance of charges up to 的 $600 annual 现款支付的最大. 保持无害条款可能不适用.
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计划 payment for non-PPL hospital 和 related benefits is limited to 90% of 的 amount that would have been paid to a PPL hospital. | |
| If you need help recovering or have o的r special health needs | 家庭保健 | 免费 | 免费 | 必须经过熟练的医疗证明. |
| 康复服务 | 免费 | 免费 | 必须经过熟练的医疗证明. | |
| 小儿康复服务 | 免费 | 免费 | 必须经过熟练的医疗证明. | |
| 熟练护理 | 免费 | 免费 | 必须经过熟练的医疗证明. | |
| 耐用的医疗设备 | 免费 | 不包括 | 大多数设备必须通过DME购买 网络供应商. 有些设备必须事先得到批准. | |
| 临终关怀服务 | 不包括 | 不包括 | 没有一个 | |
| 如果你需要牙齿或眼睛护理 | 眼科检查 |
$46.77
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不适用
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每24个月投保一次. |
| 眼镜 | $23.每个镜头单视力39
$35.每双焦点09元 $46.每个镜头三焦77 $58.47个透镜透镜状 $35.每只隐形眼镜09美元 $33.13帧 |
不适用 | 每24个月投保一次.
Lenses will not be covered unless 的 new prescription differs from 的 most recent one by an axis change of 20 degrees or .50 diopter sphere or cylinder change 和 的 lens must improve visual acuity by at least one line on 的 st和ard chart. |
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| 牙科检查 | 不包括 | 不包括 | 没有一个 | |
被排除在外 服务 & 其他承保服务:
| 服务你的 计划 一般不包括(检查你的保险单或 计划 文档 for more information 和 a list of any o的r 排除服务.) | ||
| · 针灸
·捏脊护理 ·整容手术
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·牙齿护理
·长期护理 · Private-duty nursing unless necessary to preserve life 和 ICU is unavailable
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·常规足部护理
·减肥计划
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| O的r Covered 服务 (Limitations 可以申请 to 的se services. 这不是一个完整的列表. 请看您的 计划 文档.) | ||
| ·减肥手术
·助听器
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· Infertility treatment (artificial insemination only)
· Non-emergency care when traveling outside 的 U.S.
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·常规眼部护理
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您继续承保的权利: 的re are agencies that can help if you want to continue your coverage after it ends. 的 contact information for those agencies is: 的 Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-EBSA (3272) or www.痛单位.政府 / ebsa / healthreform.
你也可以选择其他的保险, including buying individual insurance coverage 通过 健康保险 市场. 有关的更多信息 市场,请访问 www.医疗保健.政府 或致电1-800-318-2596.
你的申诉和上诉权利: 的re are agencies that can help if you have a complaint against your 计划 因为拒绝了 索赔. 这种抱怨被称为a 不满 or 上诉. 有关您的权利的更多信息, look at 的 ex计划ation of benefits you will receive for that medical 索赔. 你的 计划 文档s also provide complete information to submit a 索赔, 上诉, 或者一个 不满 因为任何原因 计划. 有关您的权利的更多信息, 此通知, 或帮助, contact: 的 UMWA Funds at 1-800-291-1425 or 的 Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-EBSA (3272) or www.痛单位.政府 / ebsa / healthreform.
这是否 计划 提供最低基本保险? 是的
最低基本保险 一般包括 计划, 健康保险 可透过 市场 or o的r individual market policies, 医疗保险, Medicaid, CHIP, TRICARE, 和 certain o的r coverage. 如果你符合某些类型的 最低基本保险 你可能没有资格参加 保费税收抵免.
这是否 计划 符合最低价值标准? 是的
如果你的 计划 不符合 最低价值标准，你可能有资格获得 保费税收抵免 帮你支付 计划 通过 市场.
语言查阅服务:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-291-1425 (TTY: 711)
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-291-1425 (TTY: 711)
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-291-1425 (TTY: 711)
Navajo (Dine): Dinek’ehgo shika at’ohwol ninisingo, kwiijigo holne’ 1-800-291-1425 (TTY: 711)
––––––––看一些例子 计划 might cover costs f或者一个 sample medical situation, see 的 next section.––––––––––––––
PRA披露声明: 根据1995年的文书工作减少法案, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. 的 valid OMB control number 对于这个 information collection is 0938-1146. 的 time required to complete this information collection is estimated to average 0.08 每次回应的小时数, 包括复习说明的时间, 搜索现有的数据资源, 收集所需的数据, 完成并审查信息收集. If you have comments concerning 的 accuracy of 的 time estimate(s) or suggestions for improving this form, 请致函:CMS, 保安大道7500号, 办事员:PRA报告审批官, 邮件停止4-26-05, 巴尔的摩, 马里兰州21244 - 1850.
